Praxisbeispiel 32: Zielarbeit in der ambulanten Rehabilitation

Dieses Praxisbeispiel stellt die besonderen Bedingungen und Möglichkeiten der Reha-Zielarbeit in ganztägig ambulanten Einrichtungen dar, hier im Bereich der Orthopädie.

Hintergrund und Ausrichtung des Konzeptes

In ambulanten Rehabilitationseinrichtungen liegen einige grunds√§tzliche Besonderheiten gegen√ľber den station√§ren Einrichtungen vor. Vor diesem Hintergrund haben wir ein eigenes Rehabilitationskonzept unter Ber√ľcksichtigung der BAR-Rahmenempfehlungen entwickelt und setzten dies in der Praxis um.

Als Besonderheit der ambulanten Rehabilitationseinrichtungen ist zu beachten, dass sie in der Regel kleinere Einheiten von Patienten betreuen. Dies schr√§nkt die M√∂glichkeit von Patientenschulungen ein, da die entsprechenden Gruppen nur aus einem deutlich kleineren Pool von Patienten gef√ľllt werden k√∂nnen bzw. Gruppen erst gar nicht zustande kommen. Als Vorteil der kleinen Einrichtungen sind jedoch die schnelleren Kommunikationswege zwischen den Berufsgruppen¬† und der intensive Kontakt auch in Hinblick auf den einzelnen Patienten zu nennen. Hieraus ergeben sich in der Folge einige Besonderheiten, die wir im Konzept besonders ber√ľcksichtigt haben.

In unserer Einrichtung befindet sich ein gro√üer Anteil an Rehabilitanden, die eine AHB/AR durchf√ľhren (ca. zwei Drittel) was sich auch in den Rehabilitationszielen niederschl√§gt. Als weitere Besonderheit f√ľr unsere Einrichtung existiert eine enge strukturelle und auch personelle Verkn√ľpfung mit der BGSW-Station (Berufsgenossenschaftliche station√§re Weiterbehandlung) des Stiftungsklinikum Mittelrhein.

Ein weiterer Vorteil der ambulanten Rehabilitation betrifft die Nähe der Einrichtung zum sozialen Umfeld des Patienten und damit möglicher leichterer Kontaktaufnahme zum Arbeitgeber / Betriebsarzt, ggf. auch zu Angehörigen. Das mögliche Erproben, beispielsweise von Situationen im häuslichen Bereich (enge Treppe o. ä.), ist in der ambulanten Rehabilitation besser als in der stationären möglich.

Die Rehabilitationszielvereinbarung beginnt bereits mit dem Anamnesebogen, der den Patienten vor Beginn der Rehabilitationsmaßnahme zugesandt wird. Der Ausschnitt, der die Rehabilitationsziele betrifft ist in Praxisbeispiel 32a dargestellt. Diese werden direkt im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung und dem Aufnahmegespräch des Sozialdienstes mit dem Rehabilitanden besprochen.

Material 32a: Zielabfrage im Anamnesebogen

Praxisbeispiel 32a: Zielabfrage im Anamnesebogen

 

Zielgruppe:

Das Konzept der Besprechung der Rehabilitationsziele wird auf s√§mtliche Rehabilitanden angewandt. Die Rehabilitationsziele der Patienten werden zeitnah innerhalb des multiprofessionellen Teams bekanntgegeben und ggfls. besprochen, wobei speziell auf Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) eingegangen wird. Hier erhalten wir durchgehend gute R√ľckmeldungen der Patienten, im Rahmen der Evaluierung, unter Ber√ľcksichtigung der jeweils bestehenden Ziele.

Durchf√ľhrung und Inhalte:

Der Patient erh√§lt o.g. Fragebogen bereits vor Antritt der Rehabilitation zugesandt. Dieser Aufnahmebogen liegt dem Arzt und dem Physiotherapeuten w√§hrend der Aufnahmeuntersuchung bereits vor. Die Aufnahmeuntersuchung erfolgt in unserer Einrichtung grunds√§tzlich gemeinsam durch Arzt und Physiotherapeuten. Dies ist eine Besonderheit, die den Vorteil birgt, dass hier die Ziele der Rehabilitation und die erforderlichen Therapiema√ünahmen hierf√ľr bereits mit dem Patienten, Physiotherapeuten und dem Arzt entsprechend abgestimmt werden.

Etwaige Diskrepanzen zwischen den Rehabilitationszielen des Patienten und den medizinischen Rehabilitationszielen k√∂nnen in diesem Zusammenhang gleich angesprochen werden. So k√∂nnte beispielsweise das Rehabilitationsziel ‚Äěgehen ohne St√ľtzen‚Äú vom Patienten gew√ľnscht, aufgrund des medizinischen Befundes jedoch noch nicht sinnvoll sein. Solche Zieldiskrepanzen k√∂nnen bereits im Aufnahmegespr√§ch angesprochen werden. Ferner kann dort auch ein Rentenwunsch des Patienten thematisiert werden. In der Praxis stellt sich dies sonst h√§ufig erst im Verlauf der Rehabilitationsma√ünahme heraus und ist f√ľr den Therapieverlauf st√∂rend.

Als weitere Berufsgruppe f√ľhrt am Aufnahmetag der Sozialdienst ein Erstgespr√§ch mit der Zielsetzung, zeitnah Informationen zu erhalten √ľber m√∂gliche Problemstellungen im h√§uslichen, sozialen oder beruflichen Umfeld. Hier wird der Focus dann weiter auf den Kontext zu sozialmedizinischen Fragestellungen gelegt, um herausarbeiten zu k√∂nnen, ob es Faktoren gibt, die das Erreichen der Ziele in der Rehabilitation erschweren. Die berufliche Situation wird im Rahmen einer ausf√ľhrlichen Arbeits- und Berufsanamneseerhebung herausgearbeitet. Hier ergibt sich bereits sehr schnell ein Eindruck,¬† ob es sich um Versicherte in besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) handelt, woraus diese Problemlage besteht und was m√∂glich ist, den Patienten zu unterst√ľtzen. Die sozialen und beruflichen Rehabilitationsziele werden dann nochmals vom Sozialdienst mit dem Patienten erhoben und in die Patientendokumentation eingepflegt, auf die jede Berufsgruppe regelm√§√üig Zugriff nimmt.

Diese Ziele werden in einer w√∂chentlichen Besprechung zwischen Arzt und Sozialarbeiterin f√ľr jeden Patienten angesprochen. Bei Patienten, bei denen sich abzeichnet, dass die Rehabilitationsziele im Sinne der gesellschaftlichen oder beruflichen Teilhabe nicht ausreichend zu erreichen sind, erfolgen weitere Gespr√§che mit dem Sozialdienst. Sofern sich hier ein Handlungsbedarf ergibt (beispielsweise bei einer Diskrepanz des objektiv erreichbaren gesundheitlichen Outcomes und der Arbeitsplatzsituation) wird umgehend mit dem f√ľr uns zust√§ndigen Reha-Berater der DRV Kontakt aufgenommen, sofern der Versicherte hierzu sein Einverst√§ndnis gegeben hat. Gegebenenfalls kommt auch der Reha-Berater der DRV in die Einrichtung, um mit dem Versicherten weitere M√∂glichkeiten zu er√∂rtern.

Bei bestehenden besonderen beruflichen Problemlagen mit realistischer M√∂glichkeit, wieder in den Beruf zur√ľckzukehren, kann hier auch eine arbeitsplatzspezifische Trainingstherapie an den EFL-Ger√§ten durchgef√ľhrt werden. Die Entscheidung hier√ľber f√§llt im Teamgespr√§ch, das einmal w√∂chentlich stattfindet, ggf. unter Hinzuziehung des Rehabilitanden.

Im Rahmen der regelm√§√üigen √§rztlichen Visiten, sozialdienstlichen Kontakten mit dem Patienten, der Physiotherapie und auch der Sport- und Ergotherapie werden regelm√§√üig mit dem Patienten die Rehabilitationsziele erfasst und der gegenw√§rtige Stand der Therapie besprochen. Hierbei orientieren wir uns am Rehab-CYCLE wie er allgemein g√§ngig ist mit Assessment, Assignment, Intervention und Evaluation beschrieben ist.¬† Als Besonderheit in unserer Einrichtung erscheint, dass die Rehabilitationsziele und der jeweils aktuelle Stand im Behandlungsverlauf durch verschiedene Berufsgruppen mit dem Patienten partnerschaftlich besprochen werden, so dass hier die teilweise angstbeladene Situation des Arztkontaktes f√ľr den Patienten in den Hintergrund tritt. Aufgrund des kleinen Teams einer kleineren Einrichtung ist es m√∂glich, in der w√∂chentlichen Teambesprechung √ľber jeden Patienten den Rehab-CYCLE durchzuf√ľhren und sich √ľber den aktuellen Stand des Patienten auszutauschen, so dass hier die jeweiligen Therapien den Therapiezielen individuell und zeitnah angepasst werden k√∂nnen.

Beteiligte Berufsgruppen und Ausstattung:

Im Wesentlichen sind folgende Berufsgruppen f√ľr die Rehabilitationszielerfassung und regelm√§√üige Kommunikation untereinander sowie mit dem Patienten verantwortlich:

  1.  

  2.  

  3.  

  4.  

  5.  

  6.  
  7.  

Eine Evaluation bez√ľglich der Arbeitszeit, die dies ben√∂tigt ist nicht erfolgt, da sich dies unseres Erachtens aus dem Auftrag einer ganzheitlichen Rehabilitation ergibt und sich ferner diese Situation von Patient zu Patient sehr unterschiedlich darstellt. Bei Versicherten, die ein arbeitsspezifisches Training ben√∂tigen, ist ein wesentlich h√∂herer Zeitaufwand n√∂tig als bei Patienten, deren Therapieziele leicht zu erreichen sind und bei denen sich keine beruflichen oder sozialen Problemlagen zeigen.

Bei der Notwendigkeit von arbeitsspezifischem Training ist in unserer Einrichtung eine EFL-Einheit gegeben, so dass hier entsprechender Mehraufwand entsteht. Ansonsten geschieht die Umsetzung in der Regel im Rahmen der normalen Visitationen und Besprechungen. Lediglich der Auftrag f√ľr den Sozialdienst, ggf. den Kontakt zum Reha-Berater der DRV herzustellen, ist ein zus√§tzlicher Aufwand.

Das Zielarbeitskonzept bietet den Mitarbeitern einen Leitfaden f√ľr die Rehabilitation, so dass im Rahmen des Rehab-CYCLEs, der Ist- und Soll-Zustand verglichen und die Therapiema√ünahmen angepasst werden k√∂nnen. Dar√ľber hinaus ist es m√∂glich, Patienten zu identifizieren, deren Rehabilitationsziel nicht die Verbesserung der k√∂rperlichen Situation ist, sondern beispielsweise das Erreichen einer Rentenzahlung. F√ľr die Mitarbeiter ist die Information, welches tats√§chliche Ziel der Patient hat von Bedeutung, um im Vergleich der therapeutischen Intervention zu der vom Patienten zugelassenen bzw. beschriebenen Wirkung, eine bessere Einsch√§tzung zu erhalten.

Wir befinden uns gegenw√§rtig noch in der Evaluation dieser Ergebnisse, so dass wir noch keine abschlie√üende Aussage √ľber den Erfolg des Konzeptes treffen k√∂nnen. Unsere Erfahrungen sind seit der Einf√ľhrung der Rehabilitationszielvereinbarungen und dem entsprechend beschriebenen Vorgehen vor vier Jahren durchweg positiv.

Literatur:

  1. http://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/empfehlun...
  2. Beispielsweise publiziert als Leitthema: ‚ÄěAnwendung der internationalen Klassifikation der Funktionsf√§higkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) in der Traumatologie‚Äú, in ‚ÄěDer Unfallchirurg‚Äú, Springer Verlag 2010 113:441 bis 447 von Schwarzkopf et al..

Quelle:

Th. Krause, Arzt f√ľr physikalische und rehabilitative Medizin, Rehafit am Stiftungsklinikum, Kurf√ľrstenstr. 70-72, 56068 Koblenz, E-Mail: Thorsten.Krause@stiftungsklinikum.de