Wie und was ist aus Einrichtungssicht zu dokumentieren?

Die schriftliche Dokumentation des Reha-Verlaufs einschließlich der Behandlungserfolge ist ein wichtiges Instrument der internen Qualitätssicherung und eine wesentliche Grundlage für die Abrechenbarkeit von Leistungen gegenüber dem Kostenträger. Die Reha-Therapiestandards (DRV Bund, 2014) und der Katalog therapeutischer Leistungen (Klassifikation therapeutischer Leistungen [KTL]) legen indikationsbezogen die Kombination bestimmter Reha-Ziele mit bestimmten Leistungen nahe.

Die schriftliche Dokumentation ist ferner eine wichtige Basis für Arbeitsteilung und Professionalität. Die Einhaltung bestimmter Standards und hausinterner Regeln ist insbesondere an Schnittstellen innerhalb des Reha-Teams (s. Modul 4 - Zielarbeit im Reha-Team) sowie an institutionellen Übergängen zu Beginn und am Ende des Reha-Aufenthaltes relevant.

Die Dokumentation kann in Papierform (z. B. Patientenakte und Therapiepass) oder mit Hilfe elektronischer Dokumentationssysteme erfolgen (s. Weiterführende Literatur).

Der Aufbau eines EDV-basierten Systems kann sich an den Vorgaben für die Dokumentation, Berichterstattung und Leistungsabrechnung der Kostenträger orientieren, sodass damit Arbeitsabläufe beschleunigt und häufig vorkommende Prozesse - zumindest teilweise - automatisiert werden können.

Dabei sollte daran gedacht werden, dass den Rehabilitanden die unmittelbare Dokumentation eines Zielgespräches am Computer irritieren kann, weil sich die Aufmerksamkeit des Behandlers oftmals auf den Bildschirm richtet und der Blickkontakt verloren geht. Die Eingabe sollte deshalb möglichst erst nach dem Gespräch bzw. in Vorbereitung des Berichtes erfolgen.