Praxisbeispiel 21: Elektronische Dokumentation der Reha-Ziele
Dieses Praxisbeispiel aus einer onkologischen Fachabteilung illustriert die Möglichkeiten, Reha-Zielarbeit in einer elektronischen Patientenakte zu dokumentieren.
Hintergrund und Ausrichtung des Konzeptes:
Eine schriftliche Abfrage möglicher Reha-Ziele, ein Abgleich mit der Sichtweise des aufnehmenden Arztes und eine Überprüfung der Zielerreichung am Reha-Ende findet in der Salzetalklinik bereits seit vielen Jahren statt. Die verwendeten Formulare wurden dabei mehrfach weiterentwickelt und schließlich mit der Dokumentation in der elektronischen Patientenakte (EPA) integriert. Die verwendete Software „Optimal Systems“ (OS) ermöglicht es dem Anwender bzw. dem EDV-Koordinator in der Klinik, eigene Eingabemasken zu erstellen. Die verschiedenen Dokumentationsprozesse, die während des Aufenthaltes eines Rehabilitanden in der Klinik stattfinden, lassen sich so vereinheitlichen. Sie können abschließend die Erstellung des Reha-Entlassungsberichtes unterstützen.
Zielgruppe:
Die Patienten der Salzetalklinik werden hauptsächlich aufgrund onkologischer oder orthopädischer Erkrankungen behandelt. Für beide Indikationsbereiche wurden die Eingabemasken zum Thema Reha-Ziele speziell zugeschnitten. Es sind also jeweils indikationsspezifische Auswahllisten von Reha-Zielen hinterlegt; hier werden Beispielmateralien aus dem Bereich Onkologie gezeigt.
Durchführung und Inhalte:
Die Patienten erhalten im Vorfeld des Aufenthaltes eine Liste zur Auswahl ihrer Reha-Ziele, die sie dann zur Aufnahme mitbringen (s. Praxisbeispiel 21a) Darauf können die Patienten ihre Ziele aus drei Kategorien ankreuzen:
- Körperliche Ziele
- Information/Gesundheitsbildung
- Psychosoziale Ziele
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Praxisbeispiel 21a: Vorab-Befragung des Rehabilitanden zu Reha-Zielen
Bei Ankunft in der Klinik wird dies Formular im Rahmen der Aufnahmeformalitäten durch eine Pflegekraft unter „Patientenwünsche" in die EPA eingetragen. Diese Maske „Rehaziele Onkologie Beginn" wird vom aufnehmenden Stationsarzt im Aufnahmegespräch geöffnet und mit dem Patienten werden gemeinsam die Reha-Ziele in den aufgeführten drei Kategorien vereinbart. Dabei sollten diese für den Aufenthalt realistisch gewählt werden, so dass für jede Kategorie eine zahlenmäßige Begrenzung vorgegeben ist. In einem zusätzlichen Freitextfeld können darüber hinaus weitere oder individuellere Formulierungen aufgenommen werden (s. Praxisbeispiel 21b)
Praxisbeispiel 21b: Eingabemaske zu Reha-Beginn
Die vereinbarten Ziele fließen dann automatisch unter Punkt 6 "Rehabilitationsziele“ des standardisierten Entlassungsberichtes ein. Der Patient behält die Liste mit den Reha-Zielen bei seinen Unterlagen, z. B. kann diese in das Buch mit den Therapieplänen abgeheftet werden.
Praxisbeispiel 21c: Eingabemaske zu Reha-Ende
Zum Ende des Aufenthaltes wird im abschließenden Gespräch vom Arzt eine Maske „Rehaziele Onkologie Ende" generiert, welche die anfangs vereinbarten Ziele tabellarisch auflistet und zu jedem Ziel eine Bewertung der Zielerreichung anbietet. Anhand des Arzt-Patientengesprächs und der dann vorliegenden Unterlagen über den Aufenthalt trägt der Arzt die mit dem Patienten abgestimmte Bewertung in die EPA ein (s. Praxisbeispiel 21c). Die Zielerreichung fließt dann wiederum automatisch unter Punkt 9 "Rehabilitationsergebnis“ des standardisierten Entlassungsberichtes tabellarisch ein (s. Praxisbeispiel 21d).
Praxisbeispiel 21d: Ausgabe für den Entlassungsbericht
Beteiligte Berufsgruppen und Ausstattung:
Die Basis-Dokumentation der Reha-Ziele zu Beginn der Rehabilitation erfolgt durch die Pflegekräfte, die weitere Bearbeitung dann durch den Stationsarzt. Die medizinischen Dokumentationsassistenten können für die Erstellung des Entlassungsberichtes, die in der Regel diesbezüglich allerdings durch entsprechende Makrobefehle automatisch erfolgt, auch manuell auf diese Eintragungen direkt zugreifen. Das Diktat der Berichtsdaten durch den Stationsarzt entfällt.
Damit die Bedürfnisse der klinischen Mitarbeiter in die Erstellung und kontinuierliche Anpassung der Masken in der EPA einfließen können, sollte ein Mitarbeiter der EDV-Abteilung als Ansprechperson benannt werden.
Nach einer arbeitsaufwändigeren Anfangsphase (Vorbereitung und EDV-technische Umsetzung ca. 3 Monate) bringt die elektronische Dokumentation der Reha-Zielarbeit inzwischen eine deutliche Zeitersparnis und wird durch die klinischen Mitarbeiter gut angenommen.
Literatur
- Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht, Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung 2009, Deutsche Rentenversicherung
- Leitlinie für die Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs, Konsultationsfassung, Februar 2009, Deutsche Rentenversicherung
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